aggiornamenti sull’ipertensione arteriosa

1) Definizione. Le nuove LG definiscono l'ipertensione in presenza di valori pressori clinici persistentemente ≥140/90 mmHg o valori pressori medi ≥130/80 mmHg al monitoraggio pressorio delle 24h o ≥135/85 mmHg alle misurazioni domiciliari.
2) Diagnosi. Dovrebbero essere attuati programmi di screening che prevedano la misurazione clinica della pressione arteriosa (PA) almeno ogni cinque anni in tutti gli adulti e più frequentemente nei soggetti con PA normale-alta; nel sospetto di ipertensione, la diagnosi deve essere confermata con misurazioni cliniche ripetute in più visite oppure mediante monitoraggio pressorio delle 24h o misurazioni domiciliari della PA.
3) Introduzione del trattamento farmacologico. La terapia farmacologica dovrebbe essere intrapresa nei soggetti con ipertensione di grado 1 (PA clinica 140-159/90-99 mmHg) non adeguatamente controllata dalla terapia-dietetico-comportamentale; in caso di rischio cardiovascolare elevato o ipertensione di grado 2-3, la terapia farmacologica deve essere intrapresa contemporaneamente alla terapia dietetico-comportamentale.
4) Paziente fragile e grande anziano. Le LG indicano una PA sistolica ≥160 mmHg come cut-off per il trattamento farmacologico dell’iperteso ultraottantenne, tuttavia raccomandano che la decisione di intraprendere la terapia sia guidata dalla valutazione della fragilità e dell’autonomia funzionale del paziente e della stima dei benefici attesi dal trattamento, con un approccio individualizzato. La scelta di intraprendere o sospendere la terapia non deve essere condotta sulla base della sola età anagrafica.
5) Obiettivi del trattamento. La terapia anti-ipertensiva dovrebbe essere finalizzata al raggiungimento di valori di PA sistolica <140 mmHgin tutti gli ipertesi, compresi i pazienti anziani con un buon livello di autonomia funzionale, se il trattamento è tollerato; nei pazienti giovani adulti, ma non per gli ultrasessantacinquenni, viene indicato un target pressorio più basso, con PA sistolica <130 mmHg. Per la PA diastolica sono raccomandati valori <80 mmHg. La PA sistolica non dovrebbe essere ridotta a valori <120 mmHg, in quanto il rapporto rischio-beneficio di una riduzione marcata dei valori pressori è ritenuto sfavorevole.
6) Terapia dietetico-comportamentale. Le nuove LG ribadiscono l’importanza del trattamento dietetico-comportamentale, che può ritardare quello farmacologico o potenziarne l’effetto anti-ipertensivo. Inoltre, misure comportamentali quali la riduzione del consumo di alcolici, l’attività fisica regolare, l’astensione dal fumo e il controllo del peso corporeo hanno effetti favorevoli indipendenti dal loro impatto sui valori pressori.
7) Terapie di associazione. La monoterapia non è generalmente sufficiente per il controllo dei valori pressori, soprattutto alla luce della riduzione dei target di trattamento rispetto alle precedenti raccomandazioni. Pertanto, secondo le nuove LG la terapia iniziale dovrebbe comprendere due farmaci anti-ipertensivi, ad eccezione dei casi in cui i valori pressori basali sono vicini al target di trattamento, per cui una monoterapia potrebbe essere sufficiente per il controllo pressorio, o nei pazienti grandi anziani o fragili, nei quali è preferibile una riduzione più graduale dei valori pressori.
8) Associazioni farmacologiche precostituite. La scarsa aderenza al trattamento è strettamente correlata al numero di farmaci assunti dal paziente e rappresenta una delle principali cause di un inadeguato controllo dei valori pressori. Pertanto sono da preferire le formulazioni contenenti più farmaci (“single pill combination therapy”), che in molti pazienti consentono di ottenere il controllo dei valori pressori con la somministrazione di una sola compressa.
9) Algoritmo per il trattamento. Per il trattamento iniziale, le LG suggeriscono di preferire la combinazione ACE-inibitore/sartano + calcio-antagonista/diuretico (tiazidico o tiazidico-simile). Nei pazienti che necessitano di una triplice terapia, dovrebbe essere utilizzata l’associazione ACE-inibitore/sartano + calcio antagonista + diuretico (tiazidico o tiazidico-simile). I beta-bloccanti devono essere impiegati in presenza di specifiche indicazioni per il loro utilizzo, quali coronaropatia, scompenso cardiaco a ridotta frazione d’eiezione.
10) Gestione del rischio cardiovascolare del paziente iperteso. Le statine dovrebbero essere somministrate nell’iperteso con malattia cardiovascolare nota o rischio moderato-alto, ma i benefici di tale trattamento sono stati dimostrati anche in presenza di un rischio basso-moderato. La terapia antiaggregante dovrebbe essere riservata ai pazienti in prevenzione secondaria, mentre non è raccomandata per la prevenzione primaria.